Rundt om bordet: Daniel Borch, Rune Hokken, Nikolaj Bach og Steffen Fisker

Artikel skrevet af Daniel Borch Ibsen.

Intermittent fasting – kritisk gennemgang af nyt stort review

Faste er historisk set ikke noget nyt fænomen. Mange kender nok historien om Jesus der fastede i ørkenen i 40 dage hvorefter han blev fristet af djævelen eller ramadan som mange muslimer fejrer hvert år. De seneste år er faste kommet tilbage på ”menuen” som en ny kur, der skulle gøre os sundere og leve længere. Men kan det nu passe?

Forskningen på området er lovende og i slutningen af december sidste år udgav det meget prestigiøse medicinske tidsskift New England Journal of Medicine et review af de Cabo og Mattson (1), der konkluderer, at der er videnskabeligt belæg for en lang række gavnlige sundhedseffekter ved intermittent fasting.

Stærke konklusioner kræver det også stærk videnskabelig evidens. Vi dykker ned i detaljerne i dette review, og prøver at se det i en større sammenhæng. Så sæt dig godt tilrette og find ud af om du skal springe aftensmaden over i aften eller ej.

Hvis du er mere til Podcasts, så gennemgår vi også artiklen i Studietimen. Denne artikel kommer omkring mange af de sammen punkter, dog lidt mere lige til sagen og med endnu mere fokus på detaljer samt forklaringer af de vigtige begreber vi bruger i Podcasten. Hvis du har spørgsmål, så skriv dem i vores Facebook-gruppe her. Nu dykker vi.

Review

Et review er på dansk en oversigtsartikel. Som ordet meget godt antyder, er formålet at giver et overblik over den litteratur, der er på et bestemt område. Et systematisk review er anerledes end et review.

Et systematisk review har på forhånd fastlagt bestemte kriterier for hvilke studier, der kan indgå og laver herefter en systematisk litteratursøgning i flere forskellige databaser. Her forsøger man at finde al litteratur, der er på et område og struktureret gennemgå kvaliteten af de studier, der blev fundet. Konklusionen baseres på baggrund af alle artiklerne.

Et review er oftest mere sat op som en slags historie, hvorimod et systematisk review minder mere om en rapport, der har en fast struktur. Et review kan sagtens reflektere den samlede evidens på et område, men det er svært at vurdere. En dybere gennemgang kan findes her.

Hvad er intermittent fasting?

Faste er grundlæggende en restriktion af fødevareindtag over en given tidsperiode. ”Intermittent ” kan oversættes til dansk som ”vekslende” og dækker her over at man skifter mellem perioder hvor man ikke spiser og perioder hvor man spiser. Dette kan gøres på flere forskellige måder. I forskningssammenhæng har man primært anvendt tre forskellige strategier: Alternate day fasting, 5:2 intermittent fasting eller time-restricted feeding.

Der findes mange forskellige variationer af disse strategier. Tabel 1 forklarer hvad de forskellige strategier er og giver eksempler på hvordan disse udføres. Alle strategier kan være med eller uden kalorierestriktion. Med kalorierestriktion mener vi, at man har sat en begrænsning på det samlede energiindtag – typisk for opnå et vægttab.

Tabel 1. Forklaring af tre forskellige intermittent faste-strategier.

Indtag mellem 5-700 kcal i løbet af en dag skulle for de fleste resulterer i forhøjet ketonstoffer i blodet løbet af den pågældende dag (1). Dog skal man nok nogenlunde samle det i et enkelt måltid, så der går en længere periode, hvor man ikke spiser noget.

Nu har set på hvad intermittent fasting er for en størrelse, hvad skulle der så være så godt ved det?

Forslåede sundhedseffekter af faste

Artiklen i New England Journal of Medicine forklarer om en lang række af gavnlige effekter ved at faste:

• Bedre blodsukkerregulering
• Forbedret modstandsdygtighed i cellerne overfor stress
• Bedre mental og fysisk performance
• Mindre inflammation
• Lavere risiko for udvikling af type 2 diabetes, hjertekarsygdom, cancer, neurologiske sygdomme samt immunologiske sygdomme
• Modvirke aldring

Det virker nærmest som om faste er magisk (måske havde Jesus fat i noget dengang). Men et af de helt store spørgsmål er, om det er faste i sig selv eller kalorieunderskuddet, der medfører disse gavnlige effekter. Sagt på en anden måde, er der noget ”magisk” ved faste ud over at spise man spiser mindre?

Der er ingen tvivl om at det for de fleste med overvægtigt er gavnligt helbredet at tabe sig. Det interessante spørgsmål er om der er ekstra gavnlige effekter ved faste sammenlignet med en situation, hvor man spiser ca. lige meget/lidt hver dag. Dette kan vi også kalde at kontrollere for energiindtaget eller for en isokalorisk sammenligning – de grupper vi sammenligner sænker eller bibeholder deres energiindtag i samme grad.

Og interessant nok, så er der faktisk flere mekanismer, der taler for, at der kan være noget om det der intermittent fasting.

Mulige mekanismer

Formålet med den her artikel er primært at dykke ned i de studier, der ligger til baggrund for de sundhedsmæssige effekter, der er ved at faste. Derfor skriver vi kun overordnet om mekanismerne her. Hvis du vil læse mere, kan du selv læse artiklen, for den indeholder nogle rigtig gode illustrationer og forklaringer.

Generelt befinder kroppen sig mellem to metaboliske stadier: den anabole (opbyggende) eller den katabole (nedbrydende) fase. Lige efter et måltid sendes der signaler rund i kroppen, helt ud til cellerne, om at nu er der en masse energi (protein/aminosyrer, fedt/fedtsyrer, kulhydrater/sukkerstoffer) tilgængelig og det skal enten bruges til opbygning eller lagres (i form af kulhydrat eller fedt). Jo længere tid der går efter et måltid, i jo større grad slipper vores lagre af kulhydrat op (primært fra leveren) og kroppen begynder at sende nogle andre signalstoffer rund i kroppen og mobilisere vores fedtlagre (udvinde energi fra fedtet).

Balancen mellem disse to stadier bliver også kaldt for ”the metabolic switch” eller på dansk, vores metaboliske/stofskifte kontakt (lyder klart federe på engelsk). Selvom vi traditionelt kalder den fase hvor vi ikke spiser for den nedbrydende fase, så tyder flere celle- og dyreforsøg på, at det ikke kun er nedbrydning, der foregår i denne fase.

Når vi ikke har spist i længere tid ændres niveauet af energi i cellerne og de cellulære energisensorer sætter en kaskade af processor i gang, fx transskription af bestemte proteiner, der regulerer hvordan cellen reparerer sig selv og dens forsvarssystemer. Det er altså ikke kun nedbrydning der foregår under faste, men også en form for vedligeholdelse og oprydning i cellerne.

Og ikke nok med det. Men når leverens lagre af kulhydrat er ved at være opbrugte (ca. efter 10-14 timer uden indtag af mad (2)), begynder leveren at omdanne frie fedtsyrer, udskilt fra vores fedtlagre (ja, du ved selv hvor de sidder) til ketonstoffer samt at udskille et protein, der hedder FGF21. Både ketonstoffer og FGF21 skulle fungere som signalstoffer i forskellige organer som hjertet, musklerne og hjernen.

Alt i alt skulle man ved at forlænge den tid hvor man ikke spiser (altså ved intermittent fasting) kunne forlænge den tid cellerne vedligeholder sig selv og øge udskillelsen af fx ketonstoffer. Der er altså gode biologiske mekanismer, der indikerer, at der kunne være noget, så at sige, magisk ved faste.

Alt dette er meget lovende. Men hvordan ser det så ud, når vi ser på forsøg udført i mennesker og måler på de ting, der i sidste ende har betydning for vores helbred.

Gennemgang af sundhedseffekter ved intermittent fasting

Som skrevet er det interessante spørgsmål, om der er ekstra gavnlige effekter af faste udover kalorierestriktion. Vi vil derfor gerne se en gruppe af forsøgspersoner, der udfører intermittent fasting sammenlignet med en anden gruppe, der spiser normalt. Begge grupper skal have nogenlunde samme kalorierestriktion/vægttab, og det skal være tilfældigt hvem der skal i hver gruppe. Det er også det vi kalder for et randomiseret kontrolleret forsøgt eller et lodtrækningsforsøg (RCT).

Så forhåbentligt ser vi mange af den slags studier.

Artiklen gennemgår intermittent faste ift. en lang række effekter:

• modstandsdygtighed overfor stress
• sundhed og aldring
• fysisk og mental performance

Samt gennemgår anvendelsen af faste i forskellige patientgrupper:

• Fedme og diabetes
• Hjertekarsygdomme
• Cancer
• Neurologiske sygdomme
• Immunologiske sygdomme

Vi dykker dybere ned.

Modstandsdygtighed overfor stress

Artiklens forfattere argumenterer, at siden vores forfædre levede i et madmiljø, hvor der ikke var mad tilgængeligt hver dag, er vi som organisme indrettet til at faste. Men denne logiske slutning er ikke noget stærkt argument for hvorfor faste skulle være sundhedsfremmende i mennesker (udover almindelig kalorierestriktion).

Vi kan faste. Ja. Men det betyder ikke vi behøver at gøre det for at være sunde og raske.

Gentagne perioder med faste skulle gøre cellerne mere modstandsdygtige overfor efterfølgende ”udfordringer.” Med mere modstandsdygtige overfor udfordringer, menes der fx bedre antioxidant forsvar, DNA reparation og kvalitetskontrol, når cellen opbygger proteiner. Dette er vist både i dyr og forskellige organer (3).

Men studierne i mennesker mangler her. Lad os gå videre til de mere målbare effekter.

Sundhed og aldring

Mange dyreforsøg har vist, at hvis de udsættes for forskellige grader af kalorierestriktion, lever de længere (4,5). Dette er set i både rotter, mus og endda aber. Derfor er man meget interesseret i om dette også gør sig gældende i mennesker.

Det er dog svært at udføre sådan et forsøg i mennesker. Vi skulle tilfældigt fordele en gruppe mennesker til enten af spise lidt mindre hele deres voksne liv eller spise som de plejer og så måle hvor langt de levede. Du kan nok komme op med flere grund til hvorfor dette er problematisk.

Artiklen skriver, at studier der har undersøgt faste i mennesker, har påvist vægttab, forbedret insulinfølsomhed, forbedret niveauer af fedtstoffer i blodet, lavere blodtryk og nedsat kronisk mild inflammation. Referencen, der understøtte denne påstand, omhandler dog kun kalorierestriktion – og vi ved kalorierestriktion medfører disse gavnlige effekter (6). Ikke det vi var interesseret i her.

Mere specifikt henvises der til et interventionsforsøg med 16 personer, der viste at alternate day fasting over 22 dage førte et fedttab samt forbedret faste insulin (7). Men dette studie havde ingen kontrolgruppe, hvilket betyder, at vi ikke kan vi om dette var bedre end almindelig kalorierestriktion.

Et andet studie de fremhæver sammenlignede 5:2 faste med almindelig kalorierestriktion i 100 kvinder over 6 måneder (8). Vægttabet var ikke forskelligt, men faste-gruppen havde lidt større forbedring af insulin følsomhed. Dette lyder lovende, men et systematisk review fra 2015, der også indeholder dette studie, konkluderede at der samlede set ikke var nogen forskel på insulinfølsomhed mellem faste og almindelig kalorierestriktion (9), og faktisk var det studie de fremhævede i artiklen det eneste ud af syv, der fandt en forskel på insulinfølsomhed.

Det systematiske review fra 2015 konkluderer overordnet, at intermittent fasting heller ikke er bedre end almindelig kalorierestriktion, når vi ser på vægttab (9).

Det tyder derfor ikke på, at der er noget magisk ved faste målt i umiddelbart raske personer. Vi kan selvfølgelig blive klogere, når der kommer nye studier på området.

Fysisk og mental performance

Ifølge artiklen er det vist, at intermittent fasting har gavnlige effekter på fysisk funktion i både dyr og mennesker. Der fremhæves især et studie med 36 unge styrketrænede mænd, der enten skulle spise normalt (spise mellem kl 8 og 20) eller udføre time-restricted feeding, så de fastede 16 timer om dagen (spise mellem kl 13 og 20). Begge grupper skulle styrketræne og spise en nogenlunde ens kost (10).

Studiet fandt at dem der fastede ikke mistede muskelmasse, men tabte en smule fedtmasse sammenlignet med gruppen der spiste normal. Men hvis vi kigger lidt nærmere på tallene, så er det værd at ligge mærke til, at man fandt en forskel i fedtmassen, men ingen forskel i muskelmasse eller det totale energiindtag mellem grupperne. Siden muskelmassen er ens, men den ene gruppe tabte fedtmasse, må det betyde, at de har haft mindre energiindtag, selvom man ikke fandt en statistisk signifikant forskel.

Selv-rapporterede energiindtag er ofte behæftede med fejl, hvilket gør at usikkerheden bliver større, hvilket gør det sværere at finde en lille forskel mellem to grupper. Derfor kan det ikke helt afvises at faste-gruppen har spist lidt mindre end gruppen med en normal kost.

Det skal også nævnes at forskellen i fedtmasse lige var statistisk signifikant, hvilket traditionelt bliver vurderet ud fra det vi kalder en p-værdi. Hvis denne er under 0.05 (eller 5%), så er resultatet signifikant. Hvis den er over, er det ikke. En arbitrær grænse man er begyndt at gå væk fra (11).

P-værdi
P-værdien er en statistisk test der udregner sandsynligheden for at finde et testresultatet så ekstremt eller mere ekstremt som det fundne, hvis vi antager at nulhypotesen (ofte at der ikke er nogen forskel mellem to grupper) er sand (11). Sagt på en anden måde, så siger p-værdien noget om hvor inkompatibel det observerede data er i forhold til vores antagede model for data. P-værdien siger ikke noget om hvor stor sandsynligheden er for at nulhypotesen er sand.

På trods af disse mulige forklaringer er studiet lovende. Men samme forskningsgruppen har dog senere udført et lignende forsøg i kvinder, hvor de ikke fandt nogen forskel på fedtmassen (12).

Hvad der er værd at tage med ift. performance er, at det ikke ser ud til at intermittent fasting ikke reducerer muskelmassen (givet man stadig træner), hvilket betyder at faste kan bruges som endnu et redskab til vægttab for personer der styrketræner, uden at de mister mere muskelmasse end de ellers ville, under almindelig kalorierestriktion. Sagt på en anden måde, du mister altså ikke flere gains end du ville under almindeligt vægttab.

Hvis vi lige skal vende mental performance, så er der ikke studier i mennesker, der sammenligner personer der faster med almindelig kalorierestriktion på forskellige mål for mental performance. Få studier i ældre har vist at kalorierestriktion virker til at være gavnligt, men det siger ikke så meget om faste som sådan.

Fedme og diabetes

En af fordelene ved intermittent fasting skulle være forbedret blodsukkerregulering. Dette er især relevant for personer med diabetes eller prædiabetes (et forstadie til diabetes). Det er nok især her, at resultater fra studier i mennesker er mest lovende – dog med plads til forbedring.

Et af de studier der bliver fremhævet, undersøgte hvad der bliver kaldt early-time restricted feeding (13). Det minder om time restricted feeding, bortset fra at man placerer sit spisevindue tidligt på dagen. I studiet her sammenlignede man et spisevindue mellem 9 til 15 med et normalt spisemønster. Kosten i begge perioder var ens bortset fra tidspunktet hvor maden blev spist.

Dette var et meget kontrolleret forsøg, hvor de 8 forsøgspersoner skulle indtage alt deres mad på studiecenteret. Alt mad blev lavet til dem. Forsøget strakte sig over fem uger i hver periode med syv ugers pause mellem perioderne. Dette er også hvad man kalder for et cross-over forsøg, da de 8 forsøgspersoner gennemgik hver intervention. Det smarte er her, at man sammenligner sig selv med sig selv.

Det forskerne fandt var, at ved at placere måltiderne tidligt på dagen, forbedrede deltagerne deres blodsukkerregulering. En af forklaringerne til dette kan være, at insulin følsomheden er bedre tidligere på dagen, hvilket hænger sammen med kroppens metaboliske døgnrytme.

Selvom resultaterne er lovende og tyder på at early-time restricted feeding kan have en gavnlig effekt i mennesker, så mangler der stadig flere forsøg, der viser lignende effekter samt studier, der undersøger om sådan en måde at spise på, er langtidsholdbar.

Om intemittent fasting er en holdbar løsning, er der noget der tyder, måske ikke er tilfældet.

Et RCT-studie i 100 personer over et hel år sammenlignede personer, der enten skulle faste hver anden dag (alternate day fasting) med personer, der skulle have samme kalorierestriktion hver dag (14). Forskerne fandt ingen forskel på vægttab, vægtvedligeholdelse eller diverse risikomarkører mellem de to grupper.

I løbet af interventionsperioden kunne man se, at deltagerne der skulle faste hver anden dag typisk spiste lidt for meget på fastedage og lidt for lidt på de andre dage. I gruppen der skulle faste, var der også lidt flere der faldt fra, hvilket kan være fordi de ikke brød sig om at faste.

Det tyder derfor på, at vedholdenheden over tid ved faste kan være faldende – og mere faldende sammenlignet med samme kalorierestriktion hver dag.

Alt i alt er der et meget lovende studie, men den praktiske anvendelse synes at være begrænset over længere tid sammenlignet med almindelig kalorierestriktion.

Men hvad så med alle de andre sygdomme?

Hjertekarsygdomme, cancer, neurologiske sygdomme og immunologiske sygdomme

Helt overordnet bliver der stort set ikke henvist til studier i mennesker med disse lidelser. Primært refereres der til dyremodeller eller studier, der undersøger kalorierestriktion.

For eksempel henvises der til et interventionsstudier (15), der undersøgte faste i personer med overvægt og effekten på astma-symptomer. Efter alternate day fasting, oplevede deltagerne et vægttab og færre astma-symptomer. Problemet er dog, at forsøget ikke havde nogen kontrolgruppen. Derfor kan vi ikke vide om de positive effekter var pga. faste eller pga. vægttab.

Et systematisk review, der samlede studier i mennesker, der undersøgte effekten af faste efterfulgt af vegetarisk kost på gigt-symptomer, fandt en forbedring (16). Men da en del af interventionen var vegetarisk kost, kan vi heller ikke være sikre på, om faste i sig selv er bedre end eller om en vegetarisk kost spiller en rolle.

Ikke så overbevisende her.

Praktisk anvendelse – for og imod

Den sidste del af artiklen handler om hvordan intermittent fasting kan implementeres som en behandlingsform. Men det er nok mere ønsker nærmere end konkrete tiltag da der, som vi har gennemgået ovenfor, stadig mangler studier, der viser at faste har målbare sundhedseffekter, udover andre redskaber til kalorierestriktion.

At starte med at faste kan både have fordele og ulemper. Vores madkultur er bygget op efter tre måltider, og det kan være svært at bryde. For eksempel, hvis man har små børn, vil det være lidt underligt ikke at spise aftensmad sammen med dem. Eller hvis man er på besøg til aftensmad hos nogle venner. Det kan gøre det svært at følge sådan et spisemønster over længere tid.

For nogen kan det dog være en meget praktisk måde at arrangere sine måltider. Der kan være dage hvor man faster og derfor ikke behøver bruge tid på at lave mad. Det er væsentligt at overveje sin egen kontekst.

En mulig bagside ved faste er, at det kan fremme sort/hvid-tænkning omkring mad. Nu må jeg ikke spise. Nu må jeg spise alt hvad jeg vil. Det kan tænkes at fremme et, for nogen, måske allerede svært forhold til mad.

Licensing effekten kan også hurtigt komme i spil. Jeg har været rigtig hård ved selv (ikke spist i lang tid), derfor må jeg gerne spise lige hvad jeg vil nu.

Disse mulige problemer er ikke noget nogle af de studier vores review behandler, men det er vigtigt at have med og evaluere i fremtidige studier. Især hvis man mener, at dette skal bruges som en behandlingsform.

Konklusion

På overfladen ser artiklen meget overbevisende ud. Men det er primært mekanismer, dyrestudier og få studier i mennesker, der underbygger de stærke påstande. I nogle tilfælde fremhæves kun de studier, der understøtter deres argumenter.

Alt i alt synes de studier, der er udført i mennesker, at pege mest retning af at intermittent fasting hovedsagligt er endnu en måde at tabe sig på. Der er nogle spændende mekanismer bag og måske vil nye studier gøre os klogere (det er jo sådan forskning fungerer).

God faste alle sammen.