Skrevet af: Jonas Helbo

Langt de fleste har oplevet sidestik i forbindelse med løb, men man ved endnu ikke hvorfor man oplever den stikkende smerte i siden. Videnskabeligt set har emnet ikke fået meget opmærksomhed indtil årtusindeskiftet, hvor forskerne Morton & Callister begyndte at undersøge fænomenet. De har sidenhen publiceret adskillige artikler og har sammen med flere andre forskere givet os en større, dog ikke fuldendt, forståelse for sidestik. 

Den videnskabelige betegnelse for sidestik er på engelsk betegnet Exercise-related Transient Abdominal Pain (ETAP). På dansk vil det defineres: forbigående fysisk aktivitets-relaterede mavesmerter. Det forekommer blandt alle aldersgrupper og idrætsudøvere, uanset træningsniveau. De kommende afsnit kommer til at handle om, hvor og hvornår sidestik kommer og hvilke forklaringer, forskerne tror, der ligger bag smerten. Vil du gerne bare vide, hvordan du bedst muligt undgår sidestik, så hop ned til afsnittene ’Forebyggelse’ og ’Behandling’.

Hvornår/hvor forekommer sidestik?

De forskellige teorier tager udgangspunkt i epidemiologien (hvornår, hvor, hvor meget osv) for sidestik. For at danne et billede af hvor udbredt sidestik var, lavede Morton en undersøgelse i forbindelse med et 14 km langt løb i Sidney. Ud af de totale 848 gennemførte oplevede 27% sidestik. I gennemsnit blev 30% af de løbende og 16 % af de gående sidestik.

Derudover er en af de vigtigste aspekter af smerter er, hvor smerter er lokaliseret. Det er dog ikke så entydigt fra person til person, hvor smerten opleves. Herunder ses en illustration over placeringen af smerten ved sidestik fra i alt 229 personer med sidestik (Morton et al. 2015).

Det er altså svært at præcist bestemme, hvor smerten opstår, men der er en overvægt af personer, der oplever den i højre side midt på abdomen. Smerterne var på en skala fra 1 til 10 i gennemsnit 3,5, hvilket er relativt lidt, men 42% af de adspurgte mente alligevel, at det var nedsættende/afgørende for deres performance.

Derudover fandt Morton og Callister også, at de yngste udøvere fik sidestik oftere end de ældre og at personer med lave kondital fik det oftere end personer med høje kondital, hvilket antyder, at det i højere grad er de unge utrænede, som oplever sidestik oftest. Sidestik er desuden rapporteret på tværs af mange sportsgrene og fysiske aktiviteter: løb, gang, svømning, ridning, aerobics, basketball, svømning og cykling (Morton and Callister. 2000).

Morton og Callister fandt også gennem en undersøgelse af sidestik forekommer oftere ved konkurrence og/eller høj intensitet end ved lav intensitet.

Hvad kommer sidestik af?

• Krampe i maveregionen
• Iskæmi i de indre organer
• Iskæmi i diaphragma
• Mekaniske stress på de viscerale ligamenter
• Neurogene smerter
• Irritation af den parietale bughinde

Den overstående liste er blot nogle af de mange teorier, man har troet har været årsag sidestik. De fleste af dem er blevet afkræftet og betragtes ikke længere som mulig årsag til sidestik. Herunder er en kort beskrivelse af dem, og hvorfor de ikke længere betragtes som årsagen til sidestik samt den nuværende mest sandsynlige teori.

Krampe i maveregionen

En teori er at sidestik er krampe i maveregionen. I flere af de epidemiologiske studier beskriver en stor del af forsøgspersonerne smerten som ”krampende”. Muskelkramper er endnu ikke forstået, men er associeret med forhøjede EMG-aktivitet i den krampende muskel. Morton og Callister lavede derfor et forskningsforsøg, hvor de målte EMG aktiveringen ved personer med sidestik og personer uden sidestik ved samme fysiske aktivitet (Morton and Callister 2007). De fandt ingen forskel i EMG aktivitet, hvorfor denne teori ikke betragtes som årsag til sidestik (Morton and Callister 2015).

Iskæmi i de indre organer

En anden af teorierne er at smerterne stammer fra iskæmi i de indre organer. Ved submaximalt arbejde (70% af VO2-max) afklemmes op til 80% af blodflowet til de indre organer, da blodet prioriteres til det aktive væv (de Oliveria & Burini. 2009; ter Steege and Kolkman. 2012). Smerterne skulle derfor opstå pga. manglende ilt og næringsstoffer til organerne under arbejde. Denne mangel af ilt og næringsstoffer påvirker slimhinden omkring de indre organer, hvilket via øget permeabilitet, inflammation og celledød kan føre til smerter i maveregionen (Viola. 2010, Waterman and Kapur. 2012). Der er dog flere faktorer, som ikke stemmer overens ift. sidestik. Smerterne fra iskæmi rapporteres til at være meget diffuse, hvor sidestik ofte er meget nemt at lokalisere. Desuden så virker stort væskeindtag provokerende på sidestik, hvor det på iskæmi har den modsatte effekt (Morton and Callister. 2000, Waterman and Kapur. 2012).

Iskæmi i diaphragma

Iskæmi i diaphragma er en lignede teori, hvor iskæmi angiveligt skulle opstå lokalet på diaphragma (CAPPS. 1941). Diaphragma er vores vigtigste vejrtrækningsmuskel og udgør mellemgulvet mellem lungerne og organer. Iskæmi i diaphragma måtte nødvendigvis have betydning for musklens arbejdsevne og derfor respirationsfunktion. Derfor lavede Morton et forsøg i stil med EMG målinger men målte i stedet lungefunktionen test ved personer med sidestik og personer uden (Morton et al 2005). Her var igen ingen forskel på grupperne, hvorfor iskæmi i diaphragma er afskrevet som årsag til sidestik (Morton and Callister. 2015).

Mekaniske stress på de viscerale ligamenter

Teorien omkring at mekanisk stress på de viscerale ligamenter kommer fra primært sidestik ved løb og ridning, hvor der er nogle kraftige stød i bevægelsen. Disse stød menes at være årsag at ledbådene i abdomen bliver overbelastes. Teorier forklarer også hvorfor, at det har så stor betydning om, man har spist eller drukket lige inden, da dette øger massen i mavesækken og derved øger stresset på ledbådene (Plunkett and Hopkins 1999). Denne teorier er dog meget usandsynlig, når vi ved at sidestik også opstår i svømning og cykling, hvor der er ikke rigtig er stød i samme grad. Desuden ville en overbelastning af ledbånd oftest ikke være af så akut grad, altså at det ville komme og forsvinde så hurtigt som sidestik gør (Morton og Callister 2015).

Neurogene smerter

Neurogene smerter har også været beskyldt for at være årsag til sidestik. Teorien stammer tilbage fra 1937, hvor Kugelmass fandt, at der var en sammenhæng mellem kropsholdning og hvor ofte personerne fik sidestik (Kugelmass 1937). Han foreslog derfor, at kropsholdningen via nerveindklemning var årsag til sidestik. Studiets resultater er dog diskutabelt, da der ikke blev brugt blinding af hverken forsøgspersoner eller forskere og havde andre væsentlige bias. I 1997 fandt to forskere flere cases med ’Abdominal Cutaneus Nerve Entrapment Syndrome’ (ACNES), hvor intercostal nerven går igenne mrectus musklen og bliver afklemt og irriteret (Applegate and Buckwalter 1997). ACNES’s symptomer ligner sidestik på mange punkter, som at det hjælper at trykket hårdt ind på smerte steden og bøje sig ind over den smertende side. Dog har ACNES ingen forbindelse med fysisk aktivitet, hvilket sidestik(ETAP) per definition har.

Irritation af den parietale bughinde

Irritation af den parietale bughinde er en af de nyeste teorier, og den er betragtes, som den mest sandsynlige forklaring på sidestik. Der er dog stadig faktorer, som teorien ikke forklarer. Den parietale bughinde er hinden, der adskiller bl.a. bugvæggen fra det viscerale hulrum, som holder på vores indvolde. Mellem den viscerale og parietale bughinde findes det periotonale hulrum, som er fyldt med en serøs væske (Morton and Callister 2009). Teorien forklarer derfor, hvorfor smerter opstår mange forskellige steder på abdomen.

Irritation af den parietale bughinde menes bl.a. at opstå, når den serøse væske ikke sørger for et glat mellemlag mellem den parietale og viscerale bughinde men også i tilfælde, hvor der er et øget tryk fra de viscerale organer som efter et stort måltid. En større mængde mad vil få mavesækken til at udspiles mod den viscerale bughinde, hvilket øger risikoen for irritation af den parietale bughinde. Desuden er den serøse væske meget påvirkelig overfor osmotisk effekt, så ved forhøjet blodsukker som fx efter indtag af hypertoniske drikke (læse- eller energidrikke), vil den serøse væske diffunderer ud af det parietale hulrum. Da der samtidigt er nedsat visceralt blodflow under fysisk aktivitet, tager det tid før mængden af serøs væske er genoprettet (Abu-Hijleh et al 1995; Morton og Callister. 2002).

Teorien forklarer hvordan fysisk aktivitet som svømning og løb provokerer sidestik, da disse har meget rotation/bevægelse i overkroppen ved armtag i svømning og armsving i løb. Det stemmer til gengæld dårlig overens med, hvorfor sidestik i høj grad forekommer ved ridning og i nogle tilfælde ved cykling, hvor der er få gentagne bevægelser i overkroppen (Morton and Callister 2000). Hvorfor forekomsten af sidestik er højere hos yngre personer end hos ældre, kan teorien ikke forklare. 

Forebyggelse

Der er ikke videnskabelige bevist forebyggelse eller behandling af sidestik, men ud fra de epidemiologiske observationer kan man minimere risikoen for at få sidestik ved at undgå de situationer hvor sidestik provokeres. Herunder er indtag af store mængder mad kort før fysisk aktivitet samt indtage af hypertoniske drikke før og under træning. Hvis man ofte har problemer med sidestik, bør man undgå at spise mad 2-3 timer før fysisk aktivitet og væske bør indtages i små portioner fordelt ud over træningen (Eichener. 2006; Plunkett and Hopkins 1999).

Man kan gisne om, at man kan forebygge sidestik ved at komme i bedre form, da personerne med højere kondital i gennemsnit fik sjældnere sidestik. Dog kan man ikke konkludere noget ud fra disse observationer, da men ikke kender kausalitetsretningen. I teorien kan sidestik jo være årsag til at personerne havde lavere kondital, fordi de netop bliver begrænset af det.

Der er anekdotiske beretninger om at et bredt bælte spændt ud over maven, både virker præventivt og behandlende, men det er ikke videnskabeligt bekræftet (Plunkett and Hopkins 1999).

Behandling

Hvis man så alligevel har fået sidestik, hvad kan man så gøre?

Der er mange anekdotiske beretning om behandlinger af sidestik, men der er bred enighed i litterature om at afbrydelse af den fysiske aktivitet giver smertelindring (Eichner. 2006; Kugelmass. 1937; McCrory. 2007; Morton and Callister. 2000; Plunkett and Hopkins. 1999).

Derefter er der stor uenighed om hvad, der virker. Mange af metoderne er endda modsatrettede, fx overfladisk vejrtrækning overfor dyb vejrtrækning, hvilket kan betvivle deres effektivitet (Morton and Callister. 2015).

Eichner (Eichner. 2006). rapporterede om følgende anekdotiske behandlinger: bøj overkroppen forover; tryk indad og opad på smertestedet; spænd op i mavemusklerne; træk vejret gennem spidsede læber; ændringer i løbe-vejrtrækningsrytme (fx hvis du normalt udånder, når højre fod rammer, så skift til venstre og vice versa).

Waterman (Waterman and Kapur. 2012) rapporterede, at rytmisk vejrtrækning og koordinering af vejrtrækning og isættet af foden kunne afhjælpe sidestik. Han anbefalede, ud fra hans konklusion at veltrænede personer oplevede sidestik sjældnere, og at man på trods af smerter fortsatte aktiviteten.

Desuden fandt Capps (CAPPS. 1941) også, at det hjalp at bøje overkroppen forover og mod siden, hvor smerten er lokaliseret. Capps beskrev, at det desuden i nogle tilfælde hjalp at stramme et bælte omkring abdomen.

List goes on…

Der er kun få case-studier, hvor personer, der har fået sidestik-lignede symptomer senere har haft behov for efterbehandling på hospitalet. I disse tilfælde har man fundet anormaliteter i abdomen, der ikke ses ved det almene sidestik. (Desmond and Roberts. 2004; Harr et al. 2017; Manghat et al. 2008). Da sidestik ikke tyder på at have konsekvenser udover den akutte smerte, er det også en mulighed at fortsætte den fysiske aktivitet på trods af smerten (Morton and Callister 2015).

Opsummering

Den mest sandsynlig teori er, at sidestik er en irritation af den parietale bughinde. Der er dog stadig en del uforklarlige aspekter, så som hvorfor sidestik ser ud til at gå over med alderen, og hvorfor trænede personer ikke får det så ofte. Når vi ikke med sikkerhed ved, hvad sidestik kommer af, er det svært at lave en effektiv forebyggelse eller behandling. Der er dog intet, der tyder på at smerten er et udtryk for, at der er noget galt i maveregionen, så hvis muligt, kan man sagtens ”ignorere” smerten og fortsætte det fysiske aktivitet. Hvis smerten derimod er for stærk, kan man reducere intensitet eller helt stoppe den fysiske aktivitet.

• Sidestik forekommer hos alle, trænede som utrænede, unge som gamle og i de fleste idrætsaktiviteter.
• Det vides dog stadig ikke med sikkerhed, hvordan og hvorfor sidestik opstår.
• Den mest sandsynlige årsag er irritation af den parietale bughinde, der dog stadig ikke kan forklare alle forekomster af sidestik.
• For at undgå sidestik bør man holde sig fra at indtage store mængde mad og drikke 2-3 timer før træning og under træning bør mad og drikke indtages i små portioner.
• Der er rapporteret forskellige anekdotiske behandlinger, men den eneste der er bevist til at virke er at stoppe den fysiske aktivitet.

 

Litteraturliste:

• Abu-Hijleh MF, Habbal OA, Moqattash ST (1995) The role of the diaphragm in lymphatic absorption from the peritoneal cavity. J Anat 186 ( Pt 3):453-467
• Applegate WV, Buckwalter NR (1997) Microanatomy of the structures contributing to abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. J Am Board Fam Pract 10:329-332
• CAPPS RB (1941) Cause of the so-called side ache that occurs in normal persons: Personal observations. Archives of Internal Medicine pages = {94-101}, 68. doi:10.1001/archinte.1941.00200070104006 [doi]
• de Oliveira EP, Burini RC (2009) The impact of physical exercise on the gastrointestinal tract. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 12:533-538. doi:10.1097/MCO.0b013e32832e6776 [doi]
• Desmond CP, Roberts SK (2004) Exercise-related abdominal pain as a manifestation of the median arcuate ligament syndrome. Scand J Gastroenterol 39:1310-1313
• Eichner ER (2006) Stitch in the side: causes, workup, and solutions. Curr Sports Med Rep 5:289-292
• Gallegos NC, Hobsley M (1990) Abdominal wall pain: an alternative diagnosis. Br J Surg 77:1167-1170
• Harr JN, Haskins IN, Brody F (2017) Median arcuate ligament syndrome in athletes. Surg Endosc 31:476-016-4948-0. Epub 2016 May 13. doi:10.1007/s00464-016-4948-0 [doi]
• Haskins IN, Harr JN, Brody F (2016) Exercise-related transient abdominal pain secondary to median arcuate ligament syndrome: a case report. J Sports Sci 34:1246-1249. doi:10.1080/02640414.2015.1106006 [doi]
• Kugelmass I (1937) The Respiratory Basis of Periodic Subcostal Pain in Children. The American Journal of Physiology 194:376-18
• Manghat NE, Mitchell G, Hay CS, Wells IP (2008) The median arcuate ligament syndrome revisited by CT angiography and the use of ECG gating–a single centre case series and literature review. Br J Radiol 81:735-742. doi:10.1259/bjr/43571095 [doi]
• McCrory P (2007) A stitch in time. Br J Sports Med 41:125. doi:41/3/125 [pii]
• Morton D, Callister R (2015) Exercise-related transient abdominal pain (ETAP). Sports Med 45:23-35. doi:10.1007/s40279-014-0245-z [doi]
• Morton DP, Callister R (2007) EMG activity is not elevated during exercise-related transient abdominal pain. J Sci Med Sport 11:569-574. doi:S1440-2440(07)00143-0 [pii]
• Morton DP, Callister R (2006) Spirometry measurements during an episode of exercise-related transient abdominal pain. Int J Sports Physiol Perform 1:336-346
• Morton DP, Richards D, Callister R (2005) Epidemlology of exercise-related transient abdominal pain at the Sydney City to Surf community run. J Sci Med Sport 8:152-162
• Morton DP, Aragon-Vargas LF, Callister R (2004) Effect of ingested fluid composition on exercise-related transient abdominal pain. Int J Sport Nutr Exerc Metab 14:197-208
• Morton DP, Aune T (2004) Runner’s stitch and the thoracic spine. Br J Sports Med 38:240
• Morton DP, Callister R (2002) Factors influencing exercise-related transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc 34:745-749
• Morton DP, Callister R (2000) Characteristics and etiology of exercise-related transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc 32:432-438
• Muir B (2009) Exercise related transient abdominal pain: a case report and review of the literature. J Can Chiropr Assoc 53:251-260
• Plunkett BT, Hopkins WG (1999) Investigation of the side pain “stitch” induced by running after fluid ingestion. Med Sci Sports Exerc 31:1169-1175
• Sharpstone D, Colin-Jones DG (1994) Chronic, non-visceral abdominal pain. Gut 35:833-836
• Spitznagle TM, Sahrmann S (2011) Diagnosis and treatment of 2 adolescent female athletes with transient abdominal pain during running. J Sport Rehabil 20:228-249
• ter Steege RW, Kolkman JJ (2012) Review article: the pathophysiology and management of gastrointestinal symptoms during physical exercise, and the role of splanchnic blood flow. Aliment Pharmacol Ther 35:516-528. doi:10.1111/j.1365-2036.2011.04980.x [doi]
• Viola TA (2010) Evaluation of the athlete with exertional abdominal pain. Curr Sports Med Rep 9:106-110. doi:10.1249/JSR.0b013e3181d4086d [doi]
• Waterman JJ, Kapur R (2012) Upper gastrointestinal issues in athletes. Curr Sports Med Rep 11:99-104. doi:10.1249/JSR.0b013e318249c311 [doi]